2019年2月18日までにこのご注文フォームで下記内容をお知らせください。
※初回のお酒“春の幸せ”は4月下旬にお届けいたします。

【お申込み者様情報】 ※「季の幸せ」をお受け取りになる方が友の会会員となります。
■お名前(必須)
■フリガナ(必須)
■性別(必須) 男性 女性
■生年月日(必須) (西暦) 日生まれ
 満
■TEL(必須)
※お届けに関して電話確認することがあります。
  携帯電話などご連絡の取りやすい番号をお願いします。
■FAX
■E-mail(必須)
※半角英数でお書きください
■E-mail確認入力
※エラー防止のため、コピーではなく必ず再入力してください
■ご住所(必須)
■お支払方法(必須)

A.お振込み(銀行・郵便局)
福岡銀行 大善寺支店 普通預金 1414615
郵便振替口座 01730-9-48854
口座名義 「株式会社杜の蔵」
  (カブシキガイシャモリノクラ)
※お申し込み後2週間以内のお振込をお願いします。
※振込料はお客様のご負担にてお願いします。
※振込の確認まで1週間ほどお時間を頂きます。

B.商品着払い(代金引換え)
4月、初回商品をお届けの際に年会費をお支払いください。
※代引手数料は、弊社が負担いたします。

D.口座自動振替(自動継続をご希望の方)
口座振替お申込書を送付いたします。ご記入いただき、返送いただいてからのお手続きとなります。
■季の幸せお申込みについて 初めて  継続
■ご紹介者名(酒販店名)
■メッセージ
※お届け時間の指定などある場合はこちらにご記入ください。

【お届け先(上記と異なる場合)】
■お名前
■フリガナ
■生年月日 (西暦) 日生まれ 
■TEL
■ご住所

※未成年の方のお申込み・未成年の方のお届けについては、内容を確認後にお断りする場合があります。
※お預かりした個人情報は商品のお届け及び弊社(商品)のご案内以外に使用いたしません。
 また個人情報の取扱いについては、法令及びその他の規定を遵守するとともに、社内規定に準拠して適切に管理いたします。